Додаток N 1
до Інструкції про прибутковий податок з громадян,

Форма N 1
Державній податковій інспекції по	вхідний N			
		
(назва інспекції)	За алфавітом N			

ДЕКЛАРАЦІЯ 
ПРО ДОХОДИ, ОДЕРЖАНІ З 1 СІЧНЯ ПО 31 ГРУДНЯ 200     РОКУ 
АБО ЗА ІНШИЙ ПЕРІОД ЗВІТНОГО РОКУ

РОЗДІЛ I 
Ідентифікаційний номер											

Повідомляю, що я,______________________________________________________________,                                                                                                                                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
проживаю за адресою___________________________________________________________.                                                                                                                                                    

Телефони: квартирний                                                         , службовий ___________________                                                                  

одержав у 200    році такі доходи:

1.1. Доходи, одержані мною за місцем основної роботи (заробітна плата, дивіденди, премії, інші грошові та натуральні виплати, винагороди, доходи від роботи за сумісництвом, за договорами цивільно-правового характеру, авторські винагороди, а також доходи від виконання разових та інших робіт):

Місце основної роботи, де зберігається трудова книжка (повне найменування та код юридичної особи за ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи)	За який час одержано доход 
з  _________________                     

по________________                	Сума нарахованого доходу	Сума утриманого податку	

				

				

				

				

				
				
Всього	Х	 	 	

1.2. Доходи, одержані мною в інших місцях не за місцем основної роботи (за виконання робіт за сумісництвом, за договорами цивільно-правового характеру, за виконання разових та інших робіт, дивіденди, авторські винагороди):

Де одержано доходи і за що (підприємство або особа, зареєстрована як підприємець та код юридичної особи за ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи)	За який час одержано доход
 з __________________
 по _________________	Сума нарахованого доходу	Сума утриманого податку	

				

Всього	Х	 	 	

1.3. Доходи, одержані мною від підприємницької діяльності, приватної нотаріальної, адвокатської та іншої незалежної професійної діяльності та інші доходи, оподаткування яких проводять податкові органи (здавання в оренду приміщень, майна та ін.):

Види діяльності за кодом КВЕД, за здійснення яких одержано доход	Сума одержаного валового доходу	Витрати, пов'язані з одержанням доходу	Сума чистого доходу	Сума податку, сплаченого авансом та утриманого підприємствами	

					

					
Всього   	 	 	 	 	

1.4. Доходи, які були мною одержані за кордоном або з іноземних держав:

Назва країни, в якій або із якої одержано доход (місто, назва організації, яка виплатила доход)	Місяць, в якому одержано доход	Сума одержаного доходу	Сума податку, яка сплачена (утримана за кордоном)	
		в інозем. валюті	в укр. грн.	в інозем. Валюті	в укр. грн.	

						

						
Всього	  	   	  	   		
З метою усунення подвійного оподаткування подаю висновок про сплату податку в                                    ___________________________________, стверджений податковим органом цієї країни.
(назва країни)

РОЗДІЛ 2
Повідомляю, що відповідно до чинного законодавства я маю право на такі пільги по      прибутковому податку:
2.1. На виключення п'яти (десяти, п'ятнадцяти) неоподатковуваних мінімумів доходів громадян за                      _ місяців в сумі                                                              _____________________ грн.
Підстава для виключення ________________________________________________________                                                                                                                         2.2. На зменшення сукупного доходу на дітей віком до 16 років за _______________ місяців                        
в сумі                                                                                                                                             грн.

Відомості про дітей віком до 16 років:
N	Прізвище, ім'я	Рік і місяць народження	

			

2.3. На виключення доходів, направлених мною у джерела їх одержання на придбання акцій та інвестованих на реконструкцію і розширення виробництва суб'єктів підприємницької діяльності в загальній сумі                 грн. Відповідні підтвердження додаються.
2.4. На виключення сум, які не перевищують чотири відсотки від суми задекларованого сукупного оподатковуваного доходу за звітний рік, направлених мною до благодійних установ та організацій                 грн. Документи, що стверджують ці витрати, додаються.
2.5. На виключення сум, перерахованих мною коштів на пенсійні рахунки в уповноважених холдинговою компанією "Київміськбуд" банках на загальну суму            грн. Документи, що стверджують ці витрати, додаються.

РОЗДІЛ 3

3.1. З урахуванням наведених вище даних вважаю, що мій доход, з якого необхідно сплатити прибутковий податок за 200      рік, становить                  гривень.
3.2. Одночасно повідомляю, що в наступному 200      році я передбачаю одержати сукупний оподатковуваний доход               гривень.

РОЗДІЛ 4

ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНІСТЬ ТА ЗЕМЕЛЬНІ ДІЛЯНКИ

Перелік власності 	Місце знаходження 	Вартість за даними інвентарбюро (грн.) 	Площа виділеної земельної ділянки 
( у кв. метрах)	
1. Жилий будинок 	 	 	 	
2. Власна квартира 	 	 	 	
3. Дачний будинок 	 	 	 	
4. Земельні ділянки	 	Х	 	

5. Транспортні засоби (легкові, вантажні автомобілі, мотоцикли, моторні човни):

Марка                                       Модель______________________                                                      
Потужність двигуна                                                                       _

Правильність зазначених у цій декларації відомостей

СТВЕРДЖУЮ                                                                    _
(підпис, дата)